サイト移転のお知らせ当サイトifcbaby.comは 2004年5月末付けで、新サイト http://www.ifcbaby.net
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お問い合わせ用紙 (Fax用）
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イントロメッド, Inc. IFC
Fax : (03) 5785-0221
(24時間受付）
| １） | お名前： (姓) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (名) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (夫 / 妻)
フリガナ： (姓) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (名) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| ２） |
奥さまの年齢＊：満 ＿＿＿ 歳 ご主人の年齢 ：満 ＿＿＿ 歳 * ご質問の内容によっては不可欠な情報になることがありますので、奥様の年齢は必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。 |
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３） |
関心を持たれている内容：
a)＿＿＿ 卵子提供プログラム b)＿＿＿ 代理出産プログラム c)＿＿＿ ドナー卵子による代理出産 d)＿＿＿ 夫婦間の体外受精等を含むアメリカでの不妊治療 e)＿＿＿ 臨床応用可能な最新の不妊治療技術に関する情報 f)＿＿＿ その他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| ４） | お問い合わせの内容は：
a)＿＿＿ カタログ希望 (次項でご住所をご記入下さい。) b)＿＿＿ 電話でＩＦＣのアドバイザーと直接話したい c)＿＿＿ 次の質問に答えてほしい（スペースが足りない場合は、別紙を添えてください）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ d)＿＿＿ その他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| ５） | ＩＦＣからご連絡を差し上げる場合、どの方法が最適ですか？(一番ご都合の良い方法に印を
お付けになり、必要事項をご記入下さい。)
A)＿＿＿ ファックス 番号 (＿＿＿)＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿ (ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他＿＿＿＿＿) B)＿＿＿ 電子メール アドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ C)＿＿＿ 電話番号 (＿＿＿)＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿ 内線 ＿＿＿ (ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他＿＿＿＿＿) お電話を差し上げるに当たっての注意事項： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ d)＿＿＿ 手紙 （お送りする封筒の外側には、IFCという略称のみの記載となります。） 郵便番号 ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ 都道府県 ご住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ フリガナ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
より詳しい情報をご希望の方は、ご本人と配偶者の方の治療歴を簡単にお書き添え下さい。
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どうも有り難うございました。ＩＦＣよりご指定の方法でご連絡申し上げます。
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