サイト移転のお知らせ

当サイトifcbaby.comは 2004年5月末付けで、新サイト http://www.ifcbaby.net
移転いたしました。


尚、2004年6月1日以降は
新サイト http://www.ifcbaby.net
引き続きご高覧賜りますよう
宜しくお願い申し上げます。



お問い合わせ用紙 (Fax用)

このページを印刷してお使い下さい。


イントロメッド, Inc.    IFC
Fax : (03) 5785-0221

(24時間受付)


1) お名前: (姓) __________ (名) __________ (夫 / 妻)

フリガナ: (姓) __________ (名) __________

2)

奥さまの年齢*:満 ___ 歳

ご主人の年齢 :満 ___ 歳

* ご質問の内容によっては不可欠な情報になることがありますので、奥様の年齢は必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。

3)

関心を持たれている内容:

a)___ 卵子提供プログラム

b)___ 代理出産プログラム

c)___ ドナー卵子による代理出産

d)___ 夫婦間の体外受精等を含むアメリカでの不妊治療

e)___ 臨床応用可能な最新の不妊治療技術に関する情報

f)___ その他 ___________________________

4) お問い合わせの内容は:

a)___ カタログ希望 (次項でご住所をご記入下さい。)

b)___ 電話でIFCのアドバイザーと直接話したい

c)___ 次の質問に答えてほしい(スペースが足りない場合は、別紙を添えてください):

 __________________________________

 __________________________________

d)___ その他 ___________________________

5) IFCからご連絡を差し上げる場合、どの方法が最適ですか?(一番ご都合の良い方法に印を お付けになり、必要事項をご記入下さい。)

A)___ ファックス 番号 (___)_____−_______

(ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他_____)

B)___ 電子メール アドレス______________

C)___ 電話番号 (___)_____−_______ 内線 ___

(ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他_____)

お電話を差し上げるに当たっての注意事項:

 __________________________________

d)___ 手紙 (お送りする封筒の外側には、IFCという略称のみの記載となります。)

郵便番号 _______ _____ 都道府県

ご住所 _______________________________

フリガナ _______________________________

より詳しい情報をご希望の方は、ご本人と配偶者の方の治療歴を簡単にお書き添え下さい。

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どうも有り難うございました。IFCよりご指定の方法でご連絡申し上げます。



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