１）	お名前： (姓) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (名) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (夫 / 妻) フリガナ： (姓) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (名) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２）	奥さまの年齢＊：満　＿＿＿　歳 ご主人の年齢　：満　＿＿＿　歳 * ご質問の内容によっては不可欠な情報になることがありますので、奥様の年齢は必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。
３）	関心を持たれている内容： a)＿＿＿　卵子提供プログラム b)＿＿＿　代理出産プログラム c)＿＿＿　ドナー卵子による代理出産 d)＿＿＿　夫婦間の体外受精等を含むアメリカでの不妊治療 e)＿＿＿　臨床応用可能な最新の不妊治療技術に関する情報 f)＿＿＿　その他　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４）	お問い合わせの内容は： a)＿＿＿　カタログ希望 (次項でご住所をご記入下さい。) b)＿＿＿　電話でＩＦＣのアドバイザーと直接話したい c)＿＿＿　次の質問に答えてほしい（スペースが足りない場合は、別紙を添えてください）： 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ d)＿＿＿　その他　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５）	ＩＦＣからご連絡を差し上げる場合、どの方法が最適ですか？(一番ご都合の良い方法に印を お付けになり、必要事項をご記入下さい。) A)＿＿＿ ファックス 番号 (＿＿＿)＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿ (ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他＿＿＿＿＿) B)＿＿＿ 電子メール アドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ C)＿＿＿ 電話番号 (＿＿＿)＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿ 内線 ＿＿＿ (ご自宅 / ご勤務先 / 携帯 / その他＿＿＿＿＿) お電話を差し上げるに当たっての注意事項： 　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ d)＿＿＿ 手紙 （お送りする封筒の外側には、IFCという略称のみの記載となります。） 郵便番号 ＿＿＿＿＿＿＿　＿＿＿＿＿ 都道府県 ご住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ フリガナ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿